Załącznik nr 3 do Regulaminu świadczeń stypendialnych dla studentów Collegium Masoviense

Wniosek o przyznanie stypendium rektora dla studentów
na rok akademicki 20…/20…
z tytułu uzyskania wyróżniających wyników w nauce lub osiągnięć naukowych

DANE WNIOSKODAWCY:

NAZWISKO ……………………………………………………. IMIĘ …………………………………………………….

MIEJSCE STAŁEGO ZAMIESZKANIA …………………………………………………….…………………………………………………….

(ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD, MIEJSCOWOŚĆ)

NUMER TELEFONU: …………………………………. ADRES E-MAIL: …………………………………………….

ROK STUDIÓW: ………… PESEL ……………………………………………………. NR ALBUMU …………

RODZAJ STUDIÓW*: ☐- I stopnia ☐- II stopnia

*właściwe zaznaczyć

Przyznane świadczenie proszę przesyłać na rachunek bankowy nr :

…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…	…

Należy dołączyć: wydruk bankowy – może być to fragment wyciągu, przelewu, historii rachunku, umowy, itp., na którym znajduje się numer konta

Oświadczam, że w roku akademickim 20…/20 … osiągnąłem średnią ocen …………… (nie niższą niż 4,200 jeżeli wniosek dotyczy tylko wysokiej średniej ocen)

Potwierdzam średnią ocen (wypełnia Dziekanat)
………………………………………. Średnia ocen	………………………….…………………… Data i odpis

OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE – opis osiągnięć

Lp	Opis osiągnięcia (tytuł, data wydarzenia/publikacji, liczba współautorów, nr ISBN/ISSN)	uwagi
…	………………………………………………………………….…	…………………
…	………………………………………………………………….…	…………………
…	………………………………………………………………….…	…………………

Dołączam następujące dokumenty potwierdzające uzyskanie osiągnięć naukowych:

……………………………………………………………………………………………………….…

……………………………………………………………………………………………………….…

OŚWIADCZENIE

Świadom/-a odpowiedzialności karnej* za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:

☐ Dane zawarte we wniosku oraz załączonych dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym.

☐ Studiuję równocześnie: (podać nazwę uczelni, rok, poziom studiów i kierunek) TAK* NIE*

……………………………………………………………………………………………………

☐ Ukończyłem/łam studia: (podać wszystkie ukończone kierunki, poziom studiów, nazwę uczelni i rok ukończenia) TAK* NIE*

……………………………………………………………………………………………………

☐ Ukończyłem/łam studia na uczelni za granicą: (podać wszystkie ukończone kierunki, poziom studiów, nazwę uczelni i rok ukończenia) TAK* NIE*

……………………………………………………………………………………………………

☐ Ubiegam się / nie ubiegam się o świadczenie socjalne na innym kierunku studiów lub innej uczelni.

☐ Pobierałem / nie pobierałem stypendia ** na wyższej uczelni (podać okres pobierania stypendiów)

……………………………………………………………………………………………………

☐ Zgodnie z par.13 Regulaminu świadczeń dla studentów Collegium Masoviense powiadomię CM w przypadku uzyskania ww. stypendium na innym kierunku lub innej uczelni w terminie 2 dni od daty otrzymania decyzji.

☐ Zapoznałem się z Regulaminem świadczeń dla studentów Collegium Masoviense Wyższa Szkoła Nauk o Zdrowiu.

☐ W przypadku zaistnienia okoliczności mających wpływ na zmianę treści oświadczenia, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić pisemnie o tym fakcie Komisję oraz wyrażam zgodę na zmianę/uchylenie decyzji stypendialnej w rozumieniu art. 155 KPA

*właściwe zaznaczyć

**stypendia: socjalne, dla osób z niepełnosprawnością, rektora, żywieniowe, motywacyjne, sportowe, zapomoga

dnia …………………………………………………	…………………………………………………..

(czytelny podpis studenta)

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią poniższej klauzuli informacyjnej:

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanym dalej:

„rozporządzenie RODO”) informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Collegium Masoviense Wyższa Szkoła Nauk o Zdrowiu, z siedzibą przy ul. Narutowicza 35, 96-300 Żyrardów, zwany dalej: „Administratorem”;

Kontakt do Inspektora Ochrony Danych Collegium Masoviense: korespondencyjny ul. Narutowicza 35, 96-300 Żyrardów; tel: 468554709.

Podane przez Panią/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji procedury związanej z przyznaniem stypendium z Funduszu Stypendialnego dla Studentów;

Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. c i e rozporządzenia RODO oraz przepisy ustawy z 20 lipca 2018 r. Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce oraz obowiązujący w uczelni Regulamin Świadczeń dla Studentów.

Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są osoby biorące udział w procedurze związanej z przyznawaniem stypendiów z Funduszu Stypendialnego dla Studentów oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane i przechowywane w przypadku: przyznania świadczeń stypendialnych, a także w przypadku odmownej decyzji, a następnie archiwizowane, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i procedurami obowiązującymi w Collegium Masoviense, a także w celu, zakresie i okresach niezbędnych do dochodzenia ewentualnych roszczeń;

Na zasadach określonych przepisami rozporządzenia RODO przysługuje Pani/Panu prawo:

dostępu do treści swoich danych,

do ich sprostowania, gdy są niezgodne ze stanem rzeczywistym,

do ich usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także przenoszenia danych – w przypadkach przewidzianych prawem,

do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,

Do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 2;

Nie przewiduje się przetwarzania danych osobowych w celu innym niż cel, w którym dane osobowe zostały zebrane;

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne dla realizacji celu, o których mowa w pkt.3.

Art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 ze zm.): Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 m-cy do 8 lat.

dnia …………………………………………………	…………………………………………………..

(czytelny podpis studenta)